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Fragenkatalog zur Selbst- und Fremdbewertung in der Laboratoriumsmedizin

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Grundlagen und Organisation
Personal
EDV und Kennzahlen
Input durch Peer Review
Führung
Mitarbeitende
Patient und Angehörige
Einsender und Kooperationspartner
Qualitätsindikatoren
Technische und Medizinische Validation
Mikrobiologie

Labor und Ansprechpartner

Name und Anschrift der Einrichtung: *

Internetadresse der Einrichtung: *

Trägerschaft mit Erläuterung ob öffentlich oder privat: *

Zugehörigkeit zu einem Unternehmensverbund:

Ansprechpartner mit Titel und Qualifikation: *

Email-Adresse Ansprechpartner: *

Telefonnummer Ansprechpartner:

Berufsgruppe: *

MTL Wissenschaftler(-in) Ärzte IT nicht anwendbar

Versorgung / Einsender (bitte auswählen): *

Zentrallabor Krankenhauslabor

Fachabteilung

Niedergelassenes Labor

Sonstiges (bitte benennen)

Bitte benennen:

Laborbereiche (bitte auswählen):

Klinische Chemie

Hämostaseologie

Hämatologie

Immunologie

Immunhämatologie

Mikrobiologie

Infektionsserologie

QM des POCT

Autoantikärperdiagnostik

Allergologie

Aminosäureanalytik

Toxikologie/TDM

Sonstiges (bitte benennen)

Bitte benennen:

Leistungsspektrum / Methoden (bitte auswählen):

Absorptionsspektrometrie (AAS)

Aggregometrie

Coulometrie

Durchflußzytometrie (FACS)

Elektrophorese

Flammenphotometrie

Fluoreszenzmikroskopie

HPLC

Immunfixation

Immunoassays

ISE

Koagulometrie

Lichtmikroskopie

Nephelometrie

PCR / molekularbiol. Methoden

RIA

Turbidimetrie

Sonstiges (bitte benennen)

Bitte benennen:

Anzahl Mitarbeitende (gesamt)

Anzahl (auch Teilzeit) Ärztliches Personal

davon Fachärzte

davon in Weiterbildung

Anzahl Planstellen

davon unbesetzt

Anzahl (auch Teilzeit) technisches Personal

Anzahl Planstellen

davon unbesetzt

Anzahl (auch Teilzeit) Naturwissenschaftliches Personal

Anzahl Planstellen

davon unbesetzt

Anzahl (auch Teilzeit) IT-Mitarbeitende, die direkt dem Laborpersonalzugeordnet sind

Anzahl Planstellen

davon unbesetzt

Beschreibung der IT-Unterstützung, die nicht direkt dem Laborpersonal zugeordnet ist

Weitere Informationen zu Personal und Stellenbesetzungen (bitte benennen):

Anbieter Laborinformationssystem

Anbieter Order-Entry

Anbieter Middleware, falls mehrere bitte alle eintragen

Weitere für das Labor wichtige IT-Systeme

Öffnungs- und Betriebszeiten, z.B. 24/7

Analysenanzahlen, GOÄ-Punkte oder andere Mengenkennzahlen des laufenden Jahres

Analysenanzahlen, GOÄ-Punkte oder andere Mengenkennzahlen des Vorjahres

Kompetenzschwerpunkte und Alleinstellungsmerkmale

Organigramm (Dateiname, Bezeichnung der Anlage - bitte beifügen)

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Hauptthema/Anlass

Ausgewählte Fragestellungen und Aspekte

Selbstein-schätzung Reifegrad (0 = kein Antwort, 1 = sehr niedrig bis 5 =sehr hoch)

Kriterien : Strategie

1. Welche Strategie verfolgen Sie?

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2. Wie wird die Strategie kommuniziert?

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Kriterien : Ziele der Führung

3. Welche Ziele verfolgen Sie?

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Kriterien : Risikomanagement / Krisenmanagement

4. Haben Sie Ihre Risiken identifiziert und wie gehen Sie mit Risiken um?

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Selbstbewertung Freitext

N/A 1 2 3 4 5

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5. Wie ist das Back-up-Konzept?

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Selbstbewertung Freitext

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Fremdbewertung Freitext

Kriterien : Ausfallmanagement

6. Wie gehen Sie mit z. B. Lieferabriss um?

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Fremdbewertung Freitext

Kriterien : Veränderungsmanagement

7. Wie gehen Sie mit Veränderungen um?

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Selbstbewertung Freitext

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Fremdbewertung Freitext

8.Wie werden Mitarbeiter ermutigt, sich an Planungen und Umsetzungen von Veränderungen zu beteiligen?

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Ausgewählte Fragestellungen und Aspekte

Selbstein-schätzung Reifegrad (0 = kein Antwort, 1 = sehr niedrig bis 5 =sehr hoch)

Kriterien : Veränderungsmanagement

9. Welche Überlegungen gibt es zur Personalplanung für einen längerfristigen Zeitraum?

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10. Betreiben Sie aktive Personalakquise Wenn ja, wie?

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Kriterien : Personalpläne

11. Wie werden Dienst-, Urlaubs-, Fort-, Weiterbildungs- und andere wiederkehrenden Pläne erstellt und zwischen den Berufsgruppen abgestimmt?

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Kriterien : Interne Kommunikation

12. Gibt es regelmäßige Laborbesprechungen?

Ja Nein

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13. Mit welchen Besprechungsstrukturen und Kommunikationswerk-zeugen wird eine inhaltlich und zeitlich effiziente Kommunikation erreicht?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Wertschätzender Umgang miteinander

14. Wie wird ein wertschätzender Umgang hierarchieübergreifend und interprofessionell erreicht und befördert?

Selbstbewertung Freitext

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15. Welche Unterstützung wird geboten?

Selbstbewertung Freitext

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16. Wie wird gefördert?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Kompetenzentwicklung

17. Führt die Laborleitung regelmäßig strukturierte Mitarbeitergespräche?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Fortbildung- und Weiterbildung

18. Wie wird die Weiterbildung bei den einzelnen Berufsgruppen durchgeführt?

Selbstbewertung Freitext

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19. Wie erfolgt die Fortbildung (intern/extern)?

Selbstbewertung Freitext

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20. Wie entwickeln Sie Führungs- und Fachkompetenz?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Selbständiges Handeln

21. Welche Strukturen und Maßnahmen fördern das selbstständige Handeln der Mitarbeitenden im Rahmen Ihrer fachlichen Qualifikation?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Wissensmanagement (Anzahl Mitarbeitende Fähigkeiten, Vertretungsregelung)

22. Gibt es eine Übersicht über die benötigten Kompetenzen?

Selbstbewertung Freitext

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23. Ist Personal mit dem Wissen für diese vorhanden und sind Vertretungsregelungen etabliert?

Selbstbewertung Freitext

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24. Wie werden Wissensmonopole vermieden?

Selbstbewertung Freitext

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25. Kann das Personal ersetzen werden, während der alte Stelleninhaber noch da ist (direkte Informationsweitergabe)?

Selbstbewertung Freitext

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Fremdbewertung Freitext

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26. Wie können Mitarbeitende auf Informationen zugreifen (z.B. Internet, Literatur)?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Einarbeitungspläne

27. Wie ist die Einarbeitung und Inübungshaltung räumlich, zeitlich und inhaltlich für die einzelnen Berufsgruppen organisiert?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Teamentwicklung

28. Welche Maßnahmen gibt es zur Teamentwicklung?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Fehlerkultur

29. Welche Maßnahmen gibt es zur Teamentwicklung?

Selbstbewertung Freitext

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Ausgewählte Fragestellungen und Aspekte

Selbstein-schätzung Reifegrad (0 = kein Antwort, 1 = sehr niedrig bis 5 =sehr hoch)

Kriterien : Patientensicherheit

30. Gibt es Identifikationsmöglich-keiten für den Patienten bei der?

Selbstbewertung Freitext

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31. Wie erfolgt die Probenerfassung im Labor?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Patientenidentifikation bei Probengewinnung

32. Wie werden Patienten eindeutig identifiziert?

Selbstbewertung Freitext

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33. Wie erfolgt die Probenerfassung im Labor?

Selbstbewertung Freitext

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34. Werden Plausibilitätskontrollen durchgeführt?

Selbstbewertung Freitext

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35. Wie gehen Sie mit Patientenstammdatenänderungen um?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Präanalytik

36. Welche Unterstützung gibt das Labor bei der korrekten Probengewinnung und beim Probentransport?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Patient Blood Management

37. Werden Aspekte des Patient Blood Management berücksichtigt?

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Kriterien : Farbcode

38. Werden Farbcodesysteme einheitlich genutzt?

Selbstbewertung Freitext

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39. Welches Farbcodesystem wird aktuell bei Probenröhrchen verwendet?

Selbstbewertung Freitext

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40. Wie ist die Umsetzung von Datenschutzaspekten im Labor geregelt?

Selbstbewertung Freitext

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41. Wie ist die Befundauskunft geregelt?

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Kriterien : Herausgabe von Patientenmaterial (Organspende, Staatsanwaltschaft, Forschung)

42. Gibt es Prozesse, in denen Patientenmaterial vom Laborpersonal herausgegeben wird?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Aufklärung (GenDG)

43. Wie wird bei Ihnen das Gendiagnostikgesetz umgesetzt?

Selbstbewertung Freitext

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Ausgewählte Fragestellungen und Aspekte

Selbstein-schätzung Reifegrad (0 = kein Antwort, 1 = sehr niedrig bis 5 =sehr hoch)

Kriterien : Kundenorientierung/Kundenbeziehungen

44. Wie pflegen Sie den Kontakt zu Ihren Einsendern / Interessengruppen?

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Kriterien : Lieferantenmanagement

45. Benennen Sie Ihre Hauptlieferanten

Selbstbewertung Freitext

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46. Findet ein regelmäßiger Informationsaustausch mit Ihren Hauptlieferanten statt?

Selbstbewertung Freitext

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47. Wie gehen Sie mit Lieferabrissen um?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Materialmanagement / Bestellwesen

48. Wie ist in Ihrem Labor das Materialmanagement (Bestellwesen) geregelt?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Wartung und Management Laborgeräte

49. Beschreiben Sie kurz das Wartungskonzept Ihrer Laborgeräte.

Selbstbewertung Freitext

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50. Werden Ausfallzeiten Ihrer Geräte systematisch registriert und ausgewertet?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Fremdversand

51. Wie ist der Fremdversand organisiert?

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52. Erfolgt eine Bewertung der Prozess-Beteiligten des Fremdversandes?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Umgang mit Rückmeldungen (strukturiertes Beschwerdemanagement vorhanden?)

53. Wie geht das Labor mit Beschwerden um?

Selbstbewertung Freitext

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54. Erfolgt eine Auswertung der Beschwerden?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Studienteilnahme

55. Nimmt Ihr Labor an Studien teil?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Patientennahe Sofortdiagnostik

56. Betreut Ihr Labor die POCT Diagnostik Ihrer Einsender?

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57. Wie ist die Betreuung strukturiert?

Selbstbewertung Freitext

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Ausgewählte Fragestellungen und Aspekte

Selbstein-schätzung Reifegrad (0 = kein Antwort, 1 = sehr niedrig bis 5 =sehr hoch)

Kriterien : Auftragsgenerierung

58. Welche Verfahren zur Auftragsgenerierung bietet das Labor dem Einsender an (z. B. order entry etc.)?

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59. Gibt es Ausfallkonzepte?

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60. Erfolgt nach Auftragsgenerierung eine Kontrolle der Anforderung?

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61. Sind bei Ihnen Anforderungsprofile definiert?

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62. Sind bei Ihnen diagnostische Pfade definiert?

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Kriterien : Probengewinnung

63. Welche Hinweise zur Präanalytik und in welcher Form stellt das Labor den Einsendern bei der Auftragsgenerierung zur Verfügung?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Probentransport

64. In welcher Weise erfolgt ein Monitoring beim Probentransport?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Präanalytik im Labor

65. Welche präanalytischen Prüfungen erfolgen im Labor?

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Kriterien : Analytik

66. Werden Rückmeldungen der Einsender bei der Auswahl / Durchführung der Analytik berücksichtigt?

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67. Welche Kriterien spielen bei der Auswahl, z.B. Neueinführung der Analytik eine Rolle?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Probenmanagement innerhalb des Labors

68. Wie sieht Ihr Probenfluss-Konzept aus?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : TAT Labor

69. Kann für bestimmte Messgrößen die TAT im Labor ermittelt werden?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : TAT gesamt (von Anforderung bis Befundregistrierung)

70. Kann für bestimmte Messgrößen die TAT im Labor ermittelt werden?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Befundung

71. Werden Analysenergebnisse ärztlicherseits ergänzend textlich befundet?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Befundübermittlung

72. Wie erfolgt die Befundübermittlung?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Probenarchivierung

73. Wie erfolgt die Probenarchivierung?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Erbringung von Service und Beratungsleitungen

74. Welche Service- und Beratungsleistungen erbringen Sie?

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Kriterien : klinische Scores auf Basis/mit Anteil laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen

75. Welche Service- und Beratungsleistungen erbringen Sie?

Selbstbewertung Freitext

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76. Werden Hinweise zur DRG Gruppierung ausgegeben?

Selbstbewertung Freitext

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77. Kann das Labor Statistiken und Auswertungen zur Verfügung stellen?

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Kriterien : Umgang mit interner Qualitätssicherung

78. Wie wird bei Ihnen die interne Qualitätssicherung durchgeführt?

Selbstbewertung Freitext

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79. Werden Maßnahmen durchgeführt, die über die Forderungen der Rili-BÄK hinausgehen?

Selbstbewertung Freitext

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80. Wie wird bei Ihnen die externe Qualitätssicherung durchgeführt?

Selbstbewertung Freitext

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81. Gibt es regelmäßige Auswertungen der RV?

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Ausgewählte Fragestellungen und Aspekte

Selbstein-schätzung Reifegrad (0 = kein Antwort, 1 = sehr niedrig bis 5 =sehr hoch)

83. Wie erfolgt bei Ihnen der Prozess der technischen und der medizinischen Validation?

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84. Wann wird die medizinische Validation durchgeführt (bei einem 24h-Labor)?

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Ausgewählte Fragestellungen und Aspekte

Selbstein-schätzung Reifegrad (0 = kein Antwort, 1 = sehr niedrig bis 5 =sehr hoch)

Kriterien : Mikroskopische Verfahren

85. Welche Mikroskopischen Verfahren setzen Sie ein?

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86. Welche Kontrollen werden verwendet? Z. B. selbst hergestellt oder gekauft, grampositive und gramnegative Referenzstämme, Zungenabstrich, Virenstämme

Selbstbewertung Freitext

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87. Wie wird die Abweichung vom Soll gemessen (z.B. Parasiten) und welche Konsequenzen werden daraus gezogen?

Selbstbewertung Freitext

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Fremdbewertung Freitext

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88. Wurde die Färbung (Teil-) Automatisiert, wenn ja, wie

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Kulturelle Verfahren

89. Wie wird die Eingangskontrolle von Nährmedien durchgeführt?Sichtkontrolle, Wachstumskontrollen, Referenzstämme, Inkubationszeiten (Sabouraud 3 Tage)

Selbstbewertung Freitext

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90. Welche Ausweichszenarien existieren, wenn Nährmedien kurzfristig nicht lieferbar sind?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Erregeridentifizierung

91. Wie werden die orientierenden Erregeridentifizierungen durchgeführt?z.B. welche, pro Arbeitsplatz, Kontrollen, Referenzstämme, Dokumentation

Selbstbewertung Freitext

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92. Wie erfolgt die Verifizierung von kommerziellen Identifizierungssystemen z.B. durch Referenzstämme, chargenabhängig, Dokumentationen

Selbstbewertung Freitext

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93. Wie wird bei Abweichungen vorgegangen?

Selbstbewertung Freitext

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94. Wie wird bei verunreinigten Reinheitskontrollen vorgegangen?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Empfindlichkeitsprüfung

95. Wie wird die Empfindlichkeitsprüfung vorgenommen? z.B. automatisch, Art - Mikrodilution, Agardiffusion E-test

Selbstbewertung Freitext

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96. Nach welcher Norm wird getestet?

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97. Erfolgt eine Resistenztestung aus Originalmaterial (z.B. Punktate, Blutkulturen)?

Selbstbewertung Freitext

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98. Wie wird der Betalaktamase-Nachweis überprüft

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99. Wie häufig wurde die Empfindlichkeitsprüfung verifiziert?

Selbstbewertung Freitext

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100. Wie erfolgt die laufende Qualitätskontrolle der Empfindlichkeitsprüfung z.B. wöchentlich und bei Chargenwechsel; bei jeder Durchführung bei Systemen, die seltener als einmal wöchentlich eingesetzt werden; Dokumentation

Selbstbewertung Freitext

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101. Wie wird bei Abweichungen bei der Qualitätskontrolle vorgegangen?

Selbstbewertung Freitext

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102. Wie wird vorgegangen, wenn die Reinheitskontrolle verunreinigt ist?

Selbstbewertung Freitext

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103. Wie werden die Referenzstämme im Labor gehandhabt?

Selbstbewertung Freitext

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Kriterien : Zellkultur-basierte Verfahren

104. Welche Zellkultur-basierte Verfahren werden bei Ihnen eingesetzt?

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105. Wie erfolgt die Überprüfung der Permissivität der Zellkulturen

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106. Wie erfolgt die Reinheitskontrolle der Zellkulturen? z.B. virale Kontamination – PCR auf Viren, Musterung negativer Kulturen auf zytopathische Effekte

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107. Beschreiben Sie die Vorgehensweise, Kontaminationen durch Mykoplasmen auszuschließen

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108. Wie wird bei Kontaminationen vorgegangen?

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Kriterien : Molekularbiologische Verfahren

109. Welche Molekularbiologischen Verfahren werden bei Ihnen eingesetzt - PCR (quant und Schmelzkurven)

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110. Setzen Sie sog. Inhouse-PCRs ein?- nein nur kommerzielle

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111. Welche Schritte erfolgen automatisiert? - Extraktion, PCR-Ansatz, PCR

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112. Welche geschlossenen (Kartuschen)- Systeme werden bei Ihnen benutzt? - LIAT, ELITECH

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113. Wie werden die NAT-Verfahren validiert?- nach SOP

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114. Wie erfolgen die Kontrollen der folgenden Schritte für die einzelnen Verfahren? Nukleinsäureniso-lierung Reaktionskomponenten/Mastermix Amplifikation - mit internen Kontrollen, Neg/Pos-Kontrollen

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115. Welche Sequenzbasierten Verfahren (NAT, FISH, andere Hybridisierungsver-fahren) werden bei Ihnen eingesetzt?

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Kriterien : Immunologische Verfahren

116. Wie werden diagnostische Antikörper im Labor gehandhabt (eingesetzt?)- ECLIA, ELISA

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117. Wie erfolgt die Umsetzung der Qualitätskontrolle von Antigennachweisen bei:Immunchem-ischen Verfahren (ELISA, ELFA, CLIA) Schnelltests (Immunchrom-atographische Verfahren) Direkter Immunfluores-zenztest Agglutinations-assays

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Kriterien : Ringversuche

118. Nach welchen Gesichtspunkten erfolgt die Ringversuchsplanung? - alle diagnostisch eingesetzten Analyte

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119. Wie wird bei nicht bestandenen Ringversuchen vorgegangen? - Überprüfung sämtlicher Prozesse, Kontrollen, Dokumentation

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